Production - rester

Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о нежелательной реакции,
лекарственной терапии, взаимодействии лекарственных препаратов, данные клинических,
лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации
лекарственные средства в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):

Согласие на последующий контакт с уполномоченным лицом по фармаконадзору ЗАО «РЕСТЕР»:

Сообщал ли первоисточник о нежелательной реакции куда-либо еще (в регуляторный орган, больницу, аптеку)?:

Согласие на обработку персональных данных:

Фамилия, имя, отчество или инициалы:
Должность/квалификация:
Телефон:
E-mail:
Адрес:
Дата получения информации о нежелательной реакции:

Фамилия, имя, отчество, инициалы, идентификационный номер
Телефон:
E-mail:
Пол (М/Ж):	[sex]
Возраст:
Вес:
Рост:
Беременность:
Срок беременности в неделях:
Прием сопутствующих лекарств:
Сопутствующие заболевания:
Аллергические реакции:
Вредные привычки:
Информация о лечащем враче (ФИО, специализация, лечебное учреждение):

Наименование:
Производитель:
Объем наполнения:
Номер серии:
Показание к применению препарата:
Применение по назначению врача или самолечение:
Способ применения:
Объем введенного препарата:

Описание нежелательной реакции (симптомы):
Дата начала терапии лекарственным препаратом:
Дата окончания терапии лекарственным препаратом:
Дата начала нежелательной реакции:
Период протекания нежелательной реакции:
Дата исчезновения симптомов нежелательной реакции:
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательной реакции?:
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата?:
Исход нежелательной реакции:	[isxod]

без лечения:
отмена подозреваемого лекарственного препарата:
снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата:
отмена сопутствующего лечения:
лекарственная терапия нежелательной реакции:
немедикаментозная терапия:
другое:
Исход нежелательной реакции: