Фармаконадзор

Прайс-лист

В целях обеспечения соответствия требованиям российского законодательства в области фармаконадзора ЗАО «РЕСТЕР» осуществляет сбор, анализ и оценку информации о нежелательных реакциях, возникших на фоне применения лекарственных препаратов, производимых компанией. Полученная информация доводится до сведения регуляторных органов в области здравоохранения.

Если вы хотите сообщить о возникновении нежелательной реакции после применения лекарственных препаратов производства ЗАО «РЕСТЕР», пожалуйста, заполните электронную форму сообщения о нежелательной реакции или сообщите о нежелательной реакции по телефону или электронной почте, указанным ниже.

Телефон: (3412) 20-78-77, (3412) 21-84-97, (982) 815-15-66

Факс: (3412) 91-70-19

Электронная почта: okk@rester.ru, gvp@rester.ru

Сообщения о нежелательной реакции можно также направить в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), заполнив «Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата» (http://www.roszdravnadzor.ru/drugs/monitpringlp/documents/547)

Сообщение может быть отправлено:

e-mail: pharm@roszdravnadzor.ru
тел./факс: +7(495)698-15-73
онлайн на сайте roszdravnadzor.ru
почтовый адрес: 109074, г. Москва, Славянская площадь, д.4, строение 1

Информация о заявителе

Фамилия, имя, отчество или инициалы:
Должность/квалификация:
Телефон:
E-mail:
Адрес:
Дата получения информации о нежелательной реакции:

Информация о пациенте

Фамилия, имя, отчество, инициалы, идентификационный номер
Телефон:
E-mail:
Пол (М/Ж):	[sex]
Возраст:
Вес:
Рост:
Беременность:
Срок беременности в неделях:
Прием сопутствующих лекарств:
Сопутствующие заболевания:
Аллергические реакции:
Вредные привычки:
Информация о лечащем враче (ФИО, специализация, лечебное учреждение):

Информация о лекарственном препарате, предположительно вызвавшем нежелательную реакцию

Наименование:
Производитель:
Объем наполнения:
Номер серии:
Показание к применению препарата:
Применение по назначению врача или самолечение:
Способ применения:
Объем введенного препарата:

Информация о нежелательной реакции

Описание нежелательной реакции (симптомы):
Дата начала терапии лекарственным препаратом:
Дата окончания терапии лекарственным препаратом:
Дата начала нежелательной реакции:
Период протекания нежелательной реакции:
Дата исчезновения симптомов нежелательной реакции:
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательной реакции?:
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата?:
Исход нежелательной реакции:	[isxod]

Предпринятые меры, выбрать одно или несколько:

без лечения:
отмена подозреваемого лекарственного препарата:
снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата:
отмена сопутствующего лечения:
лекарственная терапия нежелательной реакции:
немедикаментозная терапия:
другое:
Исход нежелательной реакции:

Важная дополнительная информация:

Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о нежелательной реакции, лекарственной терапии, взаимодействии лекарственных препаратов, данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственные средства в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):
Согласие на последующий контакт с уполномоченным лицом по фармаконадзору ЗАО «РЕСТЕР»:
Сообщал ли первоисточник о нежелательной реакции куда-либо еще (в регуляторный орган, больницу, аптеку)?:
Согласие на обработку персональных данных: