Меню
О компании
Продукция
Документы
Покупателям
Новости
Контакты
Политика конфиденциальности
Охрана труда
Фармаконадзор
Вакансии
Прайс-лист
Для получения доступа к прайс-листам необходимо авторизоваться или, если вы не зарегистрированы, пройти
регистрацию
.
Растворы для перитонеального диализа
Перитонеальный диализ
ЗАО «
Рестер
» © 2008 Все права защищены.
Создание сайта
— компания «
Picom
»
Информация о заявителе
Фамилия, имя, отчество или инициалы:
Должность/квалификация:
Телефон:
E-mail:
Адрес:
Дата получения информации о нежелательной реакции:
Информация о пациенте
Фамилия, имя, отчество, инициалы, идентификационный номер
Телефон:
E-mail:
Пол (М/Ж):
[sex]
Возраст:
Вес:
Рост:
Беременность:
Да
Нет
Срок беременности в неделях:
Прием сопутствующих лекарств:
Сопутствующие заболевания:
Аллергические реакции:
Вредные привычки:
Информация о лечащем враче
(ФИО, специализация, лечебное учреждение):
Информация о лекарственном препарате, предположительно вызвавшем нежелательную реакцию
Наименование:
Производитель:
Объем наполнения:
Номер серии:
Показание к применению препарата:
Применение по назначению врача или самолечение:
Способ применения:
Объем введенного препарата:
Информация о нежелательной реакции
Описание нежелательной реакции (симптомы):
Дата начала терапии лекарственным препаратом:
Дата окончания терапии лекарственным препаратом:
Дата начала нежелательной реакции:
Период протекания нежелательной реакции:
Дата исчезновения симптомов нежелательной реакции:
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением нежелательной реакции?:
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата?:
Исход нежелательной реакции:
[isxod]
Предпринятые меры, выбрать одно или несколько:
без лечения:
отмена подозреваемого лекарственного препарата:
снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата:
отмена сопутствующего лечения:
лекарственная терапия нежелательной реакции:
немедикаментозная терапия:
другое:
Исход нежелательной реакции:
Важная дополнительная информация:
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о нежелательной реакции,
лекарственной терапии, взаимодействии лекарственных препаратов, данные клинических,
лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации
лекарственные средства в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):
Согласие на последующий контакт с уполномоченным лицом по фармаконадзору ЗАО «РЕСТЕР»:
Да
Нет
Сообщал ли первоисточник о нежелательной реакции куда-либо еще (в регуляторный орган, больницу, аптеку)?:
Согласие на
обработку персональных данных
:
×
×
